Itsemurhavaarassa olevan ihmisen hoitamiseen liittyy tavallista isommat panokset. Psykoterapeutti kokee herkästi paineita, ahdistusta ja tunnetta liikkumisvaran kapeutumisesta. Haastattelimme itsemurhavaarassa olevien potilaiden kohtaamiseen erikoistunutta psykologi ja psykoterapeutti Selma Gaily-Luomaa siitä, millaiseen vuorovaikutukseen itsemurhavaarassa olevan asiakkaan kanssa kannattaa pyrkiä, mitä sudenkuoppia tulisi välttää ja millaisia interventioita tälle ryhmälle on kehitetty.
KUUNTELE JAKSO APPLE PODCASTISSA
Henkilökuvassa Selma Gaily-Luoma
– psykologi
– väitöskirjatutkija, aiheena itsemurhaa yrittäneiden hoitokokemukset
– työskennellyt mm. psykiatrian päivystyksessä, päivystyksen seurantaosastolla ja mielialahäiriöihin erikoistuneessa – akuuttityöryhmässä psykiatrian poliklinikalla
– pari- ja perhepsykoterapeutti
– opiskelee integratiiviseksii yksilöpsykoterapeutiksi
Itsetuhoisuuden kartoittaminen
Itsetuhoisista ajatuksista ja mahdollisesta historiasta olisi Selma Gaily-Luoman mukaan hyvä kysyä aina, vaikka esillä ei olisi itsetuhoisuuteen viittaavia merkkejä. Hän on usein itsekin yllättynyt, kun asiakkaalla onkin vaikkapa aiempi itsemurhayritys, vaikka nykytilanne ei ole haastattelussa herättänyt huolta itsetuhoisuudesta.
Tärkeintä ei ole Gaily-Luoman mukaan mitä sanoja käyttää vaan se, että kysymyksellään viestii asiakkaalle, että itsetuhoisuus on aihe, josta voidaan puhua. Asiakkaalle tulisi tulla tuntuma, että ammattilainen kestää aiheen, eikä itsetuhoisista ajatuksista puhumisesta seuraa mitään pahaa.
Ammattilaisen on hyvä selvittää, kuinka lähellä teon rajaa on aiemmin oltu. Jos on ollut ajatuksia itsemurhasta, on tärkeä kartoittaa, onko ollut jonkinlaisia tekoja tai läheltä piti -tilanteita. Tehdessään väitöskirjaansa Gaily-Luomalle on tullut esiin, kuinka paljon potilaat kantavat huolta siitä, mitä ammattilainen kestää. Viestintä on onnistunut, jos asiakkaalle tulee kokemus, että tämä on juuri oikea paikka puhua itsetuhoisuuteen liittyvistä asioista.
Gaily-Luoma arvioi, että jo itsetuhoisuudesta kysyminen ja sen tutkiminen ovat interventio, joka hyvin toteutettuna todennäköisesti vähentää itsemurhariskiä. Voi kuitenkin olla hetkiä, jolloin itsemurhariski on niin korkea, että psykoterapeutin on harkittava lisätoimia asiakkaansa turvallisuuden varmistamiseksi.
Milloin psykoterapeutin on ryhdyttävä käytännön toimiin
Tutkimusten valossa ammattilaisen kyky ennustaa potilaan siirtymää itsemurha-ajatuksista tekoihin on hyvin tehdyn arvion jälkeenkin jokseenkin epävarma. Siihen ei Gaily-Luoman mielestä kannata ammattilaisena luottaa liikaa. Kannattaa pikemmin panostaa siihen, että keskustelu aiheesta pysyy käynnissä.
Aihe on tärkeää ottaa käsittelyyn perusteellisemmin, jos ihminen kertoo, että on aikaisemmin yrittänyt itsemurhaa, että on ollut läheltä piti -tilanne, tai jos hän on aiemmin ryhtynyt jonkinlaisiin valmisteluihin kuten mennyt korkealle paikalle. Samoin on huomattava, jos ihminen kertoo, että itsetuhoisiin ajatuksiin kytkeytyy suunnitelma tai jos hän on jopa lähtenyt konkretisoimaan suunnitelmaa esim. päättämällä tietyn päivän. Tällaisissa tilanteissa on mietittävä tarkemmin, miten ihminen pysyy turvassa.
Yksi perustyökaluista on turva- tai kriisisuunnitelma. Gaily-Luoman mielestä tällainen on syytä tehdä, jos ihminen on aiemmin yrittänyt itsemurhaa, on ryhtynyt käytännön valmisteluihin tai jos ihmisellä on konkreettinen suunnitelma. Turvasuunnitelma helpottaa toimimista riskitilanteissa.
Turvasuunnitelma sisältää kuvauksen siitä, millaiset ajatukset, toiminnot ja tunteet ovat liittyneet tilanteisiin, joissa itsetuhoiset aikeet lähtevät kärjistymään. Tarkoituksena on huomata, missä tilanteissa on syytä nostaa “huomiolippu pystyyn” ja kaivaa turvasuunnitelma esiin.
Suunnitelma sisältää yhdessä mietityn valikoiman keinoja pysyä tilanteessa turvassa. Ensi versiossa riittää usein, että huomatessaan suunnitelmaan kirjattuja varomerkkejä, henkilö on yhteydessä hoitotahoon tai läheiseen, jonka kanssa asiasta on sovittu.
Pidemmän päälle tarkoituksena on sisällyttää suunnitelmaan laaja valikoima eri tasoisia keinoja. Nämä voivat sisältää omia rauhoittumiskeinoja, läheisten seuraan hakeutumista, sovituille läheisille itsetuhoisista mietteistä kertomisen. Suunnitelmassa on aina kirjattuna myös ammattilaiskontaktit, joihin voi olla yhteydessä, jos muut keinot eivät ole riittäneet.
Yleensä ihmisillä on Gaily-Luoman kokemuksen mukaan korkea kynnys olla yhteydessä päivystykseen tai soittaa hätänumeroon. Soittamista voi helpottaa voida sanoa päivystyksen tai hätäkeskuksen ammattilaiselle, että toimii ammattilaisen kanssa tehdyn turvasuunnitelmansa mukaisesti.
Psykoterapiavastaanotolla voi kuitenkin tulla myös tilanteita, joissa ammattilainen arvioi, ettei tehty turvasuunnitelma riitäkään. Tilanne on niin kärjistynyt, ettei ammattilaisella ole luottavainen mieli, että asiakas pystyy toimimaan turvasuunnitelman mukaisesti. Tällöin esim. nuoren kohdalla voi tulla kyseeseen vanhempien sisällyttäminen tilanteen ratkaisemiseen. Aikuisen kohdalla saatetaan tarvita esim. yhteydenottoa psykiatrian poliklinikalle, jos henkilöllä on sinne hoitosuhde tai saattaa henkilö päivystykseen.
Pitkäjänteinen pohjatyö vaikeuksien kanssa on tärkeää
Monissa omahoitomateriaaleissa ja ohjeistuksissa todetaan, että materiaali tai matalan kynnyksen hoitokeinot eivät sovellu, jos ihmisellä on itsetuhoisia ajatuksia. Ihminen ohjeistetaan sen sijaan esim. päivystyksellisen tai muun järeämmän avun piiriin. Potilaat kokevat usein tällaiset ohjeistukset Gaily-Luoman mukaan pikemmin ammattilaisten selustan turvaamiseen tarkoitetuiksi kuin aidosti auttamiseksi tarkoitetuiksi.
Gaily-Luoma korostaa, että itsetuhoiset ajatukset ovat yleisiä eivätkä ole pääsääntöisesti ambulanssin paikka. Hän ajattelee, että ammattilaiset tarvitsevat riittävästi varmuutta ja koulutusta uskaltaa työskennellä itsetuhoisistakin ajatuksista kärsivien ihmisten kanssa ja lähestyä näitä teemoja.
Viesti ammattilaiselta tulisi olla, etteivät itsetuhoiset ajatukset johda väistämättä tekoihin. Ne ovat kuitenkin vaaran merkki, joka kertoo vakavasta kärsimyksestä, joten jotakin pitää tehdä. Gaily-Luoman mielestä itsemurha-ajatusten tulisi aina herättää ammattilaiselle kaksi kysymystä: mihin itsetuhoiset ajatukset liittyvät eli miten niihin voidaan vaikuttaa, ja miten turvata se, että ihminen pysyy itsetuhoisten ajatustenkin kanssa turvassa. Yksi turvaava toimenpide voi olla turvasuunnitelma.
Eroa on kuitenkin myös siinä, miten hoidetaan yksittäistä akuuttia itsemurhakriisiä ja pidempään jatkunutta toistuvaa itsetuhoisuutta. Gaily-Luoma pitää hyvänä, että kroonistuneen itsetuhoisuuden kanssa enemmän työskennelleet ammattilaiset uskaltavat usein toteuttaa pidemmälle perustyötä asiakkaan kanssa ilman ulkopuolisia erityistoimenpiteitä. Hän muistuttaa myös, että vaikka joskus toki tarvitaan myös päivystyspalveluiden apua, pitkäkestoisesta ja toistuvasta itsetuhoisuudesta kärsivän henkilön päivystyskäynti ei sinällään usein poista alla olevaa vaaraa. Tällä potilasryhmällä on usein myös taustalla monia huonojakin kokemuksia päivystyskäynneistä, minkä vuoksi päivystykseen hakeutuminen voi olla heille erityisen vastenmielistä.
Sen sijaan, jos ihmisellä ei ole pitkää hoitotaustaa tai historiaa itsetuhoisuudesta ja itsetuhoisuus liittyy yksittäiseen akuuttiin kriisiin, yksittäinen päivystyskäynti voi toisinaan ratkaista paljonkin.
Vältettäviä ansoja
Itsetuhoisen potilaan kohtaaminen voi herättää auttajassa stressiä ja on tiettyjä reagointimalleja, joihin ammattilainen voi sortua. Gaily-Luoman mielestä Itsemurhien ehkäisykeskuksen Harri Sihvola kuvaa osuvasti ns. “sammuttamisen” ja “kilahtamisen” ansoja.
Kilahtamisen ansassa ammattilainen lähtee kauhistelemaan ja päivittelemään asiakkaan kertomaa ja olisi vaikkapa soittamassa heti päivystykseen sen sijaan että asettuu keskustelemaan ihmisen kanssa. Samalla voi tulla tahattomasti viestineeksi asiakkaalle, että aihe aiheuttaa avuttomuutta ja on ammattilaiselle liikaa.
Saatamme itseämms suojellaksemme humpsahtaa myös sammuttamisen ansaan. Siinä saatetaan vaikkapa toppuutella itsemurha-ajatuksista kertovaa asiakasta, että “älähän nyt, olet vielä nuori”. Hyvästä tarkoituksesta huolimatta riskinä on, että asiakas ei koe tulevansa kuulluksi, emmekä asetu ymmärtämään, mistä näin voimakkaat reaktiot ihmiselle ovat merkki tai mistä ihmisen kärsimyksessä on oikeastaan kysymys.
Millaisia sopimuksia asiakkaan kanssa tulisi tehdä ja olla tekemättä
Aiemmin ammattilaisia on voitu opettaa tekemään itsemurhavaarassa olevan potilaan kanssa sopimus, että hän ei vahingoita itseään hoidon aikana. Gaily-Luoma kertoo, että tällaiset sopimukset on kuitenkin todettu ainakin ryhmätasolla tehottomiksi tai jopa haitallisiksi.
Haitta tulee siitä, että jos potilas sopimuksesta huolimatta vahingoittaa itseään hoidon aikana, kokemus sopimuksen rikkomisesta voi haitata avun hakemista. Turvasuunnitelman luominen on suositeltavampi toimintatapa. Turvasuunnitelman avulla pyritään ennakoimaan kriisejä ja luomaan vaihtoehtoisia toimintamalleja.
Gaily-Luoma pitää kuitenkin viisaana kysyä matalalla kynnyksellä potilaan arviota siitä, kuinka todennäköisesti hän pystyy olemaan vahingoittamatta itseään hoidon aikana. Samassa keskustelussa on hyvä kysyä, miten asiakas ajattelee, että silloin toimittaisiin ja mitä hänen toiveensa ovat terapeutilta.
On myös hyvä sopia rajat sille, mitä terapeutti voi ja ei voi kriisitilanteessa tehdä ja kuvata asiakkaalle, mistä asioista hänen tulee itsensä kantaa vastuuta. Voi olla esimerkiksi tärkeää sanoittaa, että ollakseen parhaalla tavalla avuksi, terapeutin tulee voida luottaa asiakkaan kertovan, jos itsetuhoiset ajatukset yltyvät. Samoin voi toivoa ääneen, että tällaisen tilanteen sattuessa toivoo asiakkaan antavan terapeutin auttaa ja käyvän keskustelua asiasta. Myöhemmin, jos tilanne kärjistyy, aiheeseen voidaan palata, eivätkä terapeutin toiveet tule silloin yllätyksenä.
Mihin vuorovaikutuksessa tulisi panostaa
Gaily-Luoman mukaan itsemurhavaarassa olevat ihmiset kokevat usein tärkeimmäksi sävyn, jolla heidät on hoidossa kohdattu. On tärkeää, että keskustelusta tulee sellainen olo, että itsetuhoisista ajatuksista on lupa puhua, eikä niitä tarvitse yrittää tukahduttaa tai suojella ammattilaista niiltä.
Ihmiset kantavat usein suurta häpeää itsemurha-ajatuksistaan ja voivat pelätä niiden vaikuttavan läheisiinsä tai ammattilaisiinkin. Ammattilaisen on Gaily-Luoman mielestä hyvä saada ihmiselle viesti: ”Anna tulla, mä kestän. Nämä ovat asioita, joita voidaan katsoa yhdessä ja miettiä, että miten sä pysyt näiden kanssa turvassa myös silloin, kun en ole tässä vieressä.”
Potilaat kertovat arvostaneensa esimerkiksi
– rauhallista läsnäoloa
– sitä, että pyydetään kertomaan, mitä on kokenut
– että asia on otettu vakavasti ja viesti on tullut ammattilaiselle perille
Gaily-Luoma kuvaa olevan myös olevan eduksi, jos saa kutsuttua asiakasta yhteistyöhön ja viestittyä tarkoitusperiään. ”Haluan olla tässä avuksi. Ajattelen, että olet avun arvoinen”, Gaily-Luoma kuvailee.
Terapeutti ei tarvitse valmiita ratkaisuja
Gaily-Luoman kokemuksen mukaan ihmiset eivät tyypillisesti pohjimmiltaan odota, että ammattilaiset antaisivat ratkaisut. Sen sijaan he toivovat, että joku tulisi heidän kanssaan pohtimaan itsetuhoisia mietteitä ja niiden taustalla vaikuttavia tekijöitä. Ammattilaisen vastatunteena saattaa kuitenkin olla paine yrittää pelastaa ihminen ja tietää heti mitä tehdä.
Gaily-Luoma muistuttaa, että ammattilaisen ei tarvitse tietää ratkaisua. Sen sijaan on tärkeä viestiä, että on halukas auttamaan: ”Mä ajattelen, että kaikki toivo ei ole menetetty ja haluaisin ehdottomasti olla sinulle avuksi. Voitaisiinko me miettiä miten se voisi olla juuri tässä tilanteessa mahdollista?”, hän kuvaa. Tällöin voidaan keskustella ja ehdottaa asioita. Vaikka ehdotukset tulisivat torjutuksi, peli ei ole menetetty, vaan kyseessä on keskustelu ja yhteinen pohdinta.
Hoidon kaksi kaistaa
Gaily-Luoma kuvaa, että itsetuhoisen ihmisen kanssa keskusteluhoidossa on kaksi samanaikaista tavoitetta. Ensimmäinen on pitää ihminen turvassa ja hengissä itsetuhoisen kriisinkin aikana. Toinen yhtä tärkeä tavoite on pyrkiä ymmärtämään itsetuhoisuutta tuottavia tekijöitä ja vaikuttamaan niihin.
Toisinaan asiakkaat kokevat, ettei ammattilainen ole varsinaisesti kiinnostunut heidän kärsimyksestään vaan pyrkii lähinnä oman selustansa turvaamiseksi vain ehkäisemään, ettei asiakas vahingoittaisi itseään. Etenkin kriisitilanteissa onkin tärkeää aktiivisesti viestiä, että molemmat tavoitteet ovat tärkeitä. Hengissä pysyminen on edellytys, jotta kärsimystä aiheuttavien tekijöiden työstäminen olisi mahdollista.
Toisinaan itsetuhoisuus liittyy suurelta osin tiettyyn kuormitustekijään. Tällöin ei saisi vaipua liian syvälle yksilöpsykologiseen tutkimiseen vaan myös käytännön apu tai ainakin siitä keskusteleminen voi olla tärkeää. Asiakas voi kriisin keskellä kaivata suorempaa apua esimerkiksi tulehtuneisiin ihmissuhteisiin, ulkopuolelle jäämiseen tai taloudelliseen ahdinkoon. Aina emme voi psykoterapeutin roolissa ryhtyä konkreettisiin toimenpiteisiin, mutta on erityisen tärkeää, että itsetuhoisen asiakkaan toiveet käytännön muutoksista tai käytännön avusta tulevat kunnolla kuulluiksi ja mietitään yhdessä, miten asiassa voisi tukea.
Gaily-Luoma tuo esiin huolta siitä, että itsemurhavaarassa olevien hoito on järjestelmätasolla usein hyvin yksilölähtöistä. Itsemurhakriiseissä esim. tulehtuneet perhesuhteet voivat olla keskeisiä ja perheen osallistaminen hoitoon voi olla hyödyllistä. Silloinkin, kun itsetuhoisuuden taustalla ei ole ihmissuhdevaikeus, läheiset ovat usein hyvin huolissaan ja kuormittuneita ja hyötyisivät tuesta. Gaily-Luoman mielestä järjestötyö voi osittain paikata hoitojärjestelmän yksilökeskeisyyttä. Psykoterapeuttinakin kannattaa vinkata potilaalle myös tämän omaisille suunnatusta järjestötyöstä, esimerkiksi FinFamin ja Mieli ry:n toiminnasta.
Linity-hoitomalli itsemurhaa yrittäneille
Mieli ry on tuonut Suomeen Sveitsissä kehitetyn lyhytintervention itsemurhaa yrittäneille ihmisille. Suomessa ohjelmaa kutsutaan Linity-malliksi, mutta englanninkielisessä kirjallisuudessa se kulkee nimellä Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). Mieli ry toteuttaa interventiota Helsingissä ja Kuopiossa ja mallia koulutetaan terveydenhuoltoon Pohjois-Suomessa.
Gaily-Luoma tutkii asiakkaiden kokemuksia Linity-interventiosta väitöskirjaansa varten. Asiakkailta on tullut mm. positiivista palautetta, että Linityssa terveydenhuoltoon liitetty jäykkyys, byrokraattisuus ja autoritäärisyys on puuttunut. Gaily-Luoman toiveena on, että myös terveydenhuollon puolella mallia pystyttäisiin toteuttamaan aidon kollaboratiivisena.
Linity on kolmen kerran interventio, joka on suunniteltu täydentämään muuta hoitoa korvaamatta sitä. Ensimmäisellä kerralla asiakas kertoo tarinansa siitä, miten päätyi yrittämään itsemurhaa. Työntekijän rooli on fasilitoida. Hän ei aktiivisesti haastattele vaan tukee potilaan omaa tarinan kertomista. Kertomus videoidaan ja työntekijä katsoo videon välissä. Hän poimii ehkä tiettyjä kohtia, joita toisella kerralla tutkitaan yhdessä ja joista työntekijä haluaa kysyä lisää.
Kun toisella kerralla video tai sen osia katsotaan, pyritään yhdessä lisäämään ymmärrystä, mitä tapahtui. Samalla luodaan tilaa uusille näkökulmille ja toiminnan mahdollisuuksille. Kolmannella käynnillä rakennetaan kriisi- tai turvasuunnitelma ja ihminen saa työntekijän kokoaman yhteenvedon tarinastaan. Suomessa on mahdollisuus myös vapaaehtoiseen neljänteen käyntiiin yhdessä omaisten tai läheisten kanssa.
Malliin kuuluu ns. kirjeseuranta: kahden vuoden ajan muistutetaan käydystä työskentelystä kirjeitse ensin kolmen kuukauden ja sitten kuuden kuukauden välein. Ihmiselle annetaan myös mahdollisuus ottaa yhteyttä Linityn omaan työntekijäänsä, jos sille tulee tarve. Ihmisille mahdollisuus on hyvin arvokas, vaikka käytännössä yhteydenottoja ei ole tullut kovin paljon.
Miten hyvin Linity toimii?
Ensimmäinen Linitystä Sveitsissä tehty satunnaiskoe sai Gaily-Luoman mukaan todella hyviä tuloksia: tavanomaisen hoidon lisäksi Linityä saaneessa ryhmässä uusia itsemurhayrityksiä tapahtui kahden vuoden seurannassa vain viidesosa pelkästään tavanomaista hoitoa saaneisiin verrattuna. Suomalaistutkimuksessa asetelma oli eri: Linitya verrattiin tavanomaista kriisiapua eli aktiivisen kriisi-intervention saaneisiin. Eroa itsemurhayritysten määrässä seurannassa ei odotusten vastaisesti löytynyt. Tämä istuu useisiin hoitomuotojen vertailututkimuksiin, joissa eri aktiivisilla hoidoilla saadaan samankaltaisia tuloksia.
Suomalaistuloksissa huolta herättää se, että lähes joka kolmas henkilö yritti uudelleen itsemurhaa kahden vuoden seurannassa. Gaily-Luoma tulkitsee, että vaikka asiakkaat olivat kokeneet intervention hyvänä kokemuksena, se ei ollut nykykontekstissa tukenut ehkäisemään uusia yrityksiä.
Sveitsiläinen hoitojärjestelmä on erilainen kuin Suomessa. Siellä lähes kaikki tutkittavat jatkoivat Linityn jälkeen hoitoaan lyhytpsykoterapeuttisella työskentelyllä. Suomessa järjestelmä sen sijaan yskii. Hyvin pieni osa sai psykoterapiaa tai siihen verrattavaa hoitoa ja hoitopolut olivat hyvin rikkonaisia.
Vihiä saattaa saada Gaily-Luoman pienestä neljäntoista hengen laadullisessa aineistosta, jossa on haastateltu Linityyn osallistuneita. Puolet tutkimukseen osallistuneista kuvaa saaneensa Linitystä apua ja kokevansa, että heillä on myös paikka jatkaa työskentelyä Linityssä saatujen eväiden pohjalta. Toinen puoli taas kokee, että Linitysta oli kyllä apua, mutta sen päätyttyä hoidon jatkuminen tuntuu olemassa olevasta erikoissairaanhoidon kontaktista huolimatta epävarmalta ja saaduista hyödyistä kiinni pitäminen ilman tukea vaikealta. Linity on suunniteltu täydentämään muuta hoitoa, muttei korvaamaan sitä. Gaily-Luoma ajattelee, että muun hoidon rikkonaisuus saattaa selittää, miksi tulokset eivät Suomessa ole parempia.
Terapeutin oman jaksamisen tukeminen
Vakavassa itsemurhariskissä olevan asiakkaan kanssa työskentelemisessä on tärkeää muistaa myös terapeutin omasta jaksamisesta huolehtiminen. Työ voi olla poikkeuksellisen kuormittavaa ja huolta herättävää. Gaily-Luoma kuvaa, että on oleellista tunnistaa tämä tosiasia ja antaa itselleen lupa, että tällaiset asiat tuntuvat meissä. Asiakkaan itsetuhoisuus voi olla ammattilaiselle huomiolippu, että nyt on erityisen tärkeä muistella omia palautumiskeinoja.
Gaily-Luoma painottaa, että näyttöön perustuvissa itsetuhoisuuden hoitomuodoissa potilasta hoitaa yleensä hoitotiimi eikä yksittäinen henkilö. Näin on esimerkiksi dialektisessa käyttäytymisterapiassa. Onkin hänen mielestään tärkeää huolehtia jotenkin siitä, ettei terapeuttina jää jaksamisensa kanssa yksin. Tavalla tai toisella terapeutilla on hyvä olla ihmisiä tukemassa esim. työnohjauksen muodossa. Lisäksi Gaily-Luoma suosittelee lisäkouluttautumista paitsi työn laadun tueksi, myös vähentämään omaa kuormittumista aiheen parissa. Pienimuotoinenkin lisäkouluttautuminen voi olla hyödyllistä.