Mielenterveysongelmien diagnoosijärjestelmä uusiutumisen kynnyksellä? - MinduuPro

Psykiatristen diagnoosien puutteet ovat olleet tiedossa pitkään ja psykoterapiassa teoriat ja menetelmät ylittävät usein diagnoosirajat. Miten järjestelmä voisi uudistua? Haastattelimme mielenterveystutkimuksen dosentti Tom Rosenströmiä. 

Psykiatrian diagnoosijärjestelmän ongelmallisuus on ollut pitkään tiedossa. Psykoterapeutit tietävät, että yleisimpien diagnoosien taakse mahtuu kirjava joukko erilaisia asiakkaita, joiden hoitoa ohjaa monet muutkin tekijät.

Hoitosuositukset kulkevat kuitenkin pitkälti diagnoosijärjestelmän mukaan: masennuksen käypä hoito –suosituksessa luetellaan, mitkä terapiamuodot on todettu tehokkaiksi masennuksen hoidossa ja niin edelleen. Uuden terapiamuodon kehittäjien kannattaa myös panostaa tutkimusrahoja todistaakseen, että hoito toimii tiettyyn diagnoosiin, vaikkapa masennukseen. Psykoterapeuttina toivoisin kuitenkin painopisteen siirtymistä nyansoidumpaan tutkimustietoon, joka tukisi paremmin hoitovalintojani diagnoosista riippumatta.

Liikehdintä diagnoosijärjestelmän uudistamiseksi on viime vuosina kasvanut riittävän suureksi ja järjestäytyneeksi, että muutoksen mahdollisuus on ilmassa. Kaksi suurta kansainvälistä tutkimussuuntausta lähestyvät pulmaa eri suunnista: RDoc (Research Domain Criteria) -suuntauksessa mielenterveyttä lähestytään tutkimalla mielenterveyteen vaikuttavia biologisia ja kognitiivisia perusprosesseja. HiTOP (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) -konsortiossa puolestaan tutkitaan mielenterveysongelmia häiriöluokkien sijaan oireulottuvuuksina.

HiTOP on laaja kansainvälisten tutkijoiden yhteenliittymä, jonka pyrkimys on kehittää paremmin tutkimushavaintoja vastaava tapa määritellä mielenterveysongelmia. Lähtökohta psykiatrisissa oireissa luo yhteistä pohjaa nykyisten diagnoosijärjestelmien kanssa. Haastattelin kirjoitusta varten Helsingin yliopiston mielenterveystutkimuksen dosentti Tom Rosenströmiä HiTOP-liiton edustamasta dimensionaalisesta lähestymistavasta mielenterveysongelmiin.

Nykyisten diagnoosijärjestelmien puutteet tunnistettu pitkään

Psykiatristen diagnoosien määrittelyyn käytetyt DSM- ja ICD-luokittelujärjestelmät ovat vuosien saatossa saaneet osakseen paljon kritiikkiä. Ei ole selvää, että näin luokitellut diagnoosit kuvaavat osuvina luokkina mielenterveysongelmia niiden laajasta käytöstä huolimatta.

Komorbiditeettia on paljon, eli sama henkilö täyttää usein samanaikaisesti useamman diagnoosin kriteerit. Samoin yksittäisen häiriön sisään mahtuu melko erilaisia oirekuvia. Nykydiagnoosit ovat siis ongelmallinen perusta tutkimukselle ja hoidolle.

Diagnooseista kohti oireulottuvuuksia eli spektrejä

Rosenströmin  ja HiTOP-liiton edustama liike pyrkii ymmärtämään mielenterveysongelmien luonnetta tutkimalla psykiatristen häiriöiden ja oireiden päällekkäisyyksiä. Tarkoituksena on kehittää tutkimusnäyttöön nykyisiä diagnooseja paremmin istuvia lainalaisuuksia. Tutkimusten mukaan ei nimittäin näytä siltä, että ihmisillä joko olisi tietty häiriö tai ei, vaan eri ihmisillä on eri verran tietyn tapaisia oireita.

Tietyt psykiatriset oireet kulkevat sattumaa useammin yhdessä perinteiset diagnoosirajat ylittäen muodostaen yhteisen ”spektrin”. Spektrit auttavat ymmärtämään mm. miksi tietyt häiriöt esiintyvät usein samanaikaisesti päällekkäin.

Superspektri jakautuu muutamaan spektriin

Häiriöulottuvuuksien tarkka määrä on vielä tutkimuksessa työn alla. Spektreiksi on nimetty internalisoiva ja eksternalisoiva spektri ja on myös esitetty psykoosin ja ajatushäiriöiden spektriä.

Internalisoiva spektri, sisältää masennus- ja ahdistusoireet. Nämä siis usein kulkevat yhdessä eli samalla ihmisellä on usein molempia. Tämä selittää nykydiagnooseissa masennuksen ja jonkin ahdistuneisuushäiriön yleistä päällekkäisyyttä.

Eksternalisoivassa spektrissä on puolestaan päihdeongelmat sekä antisosiaaliset ja impulssikontrollin häiriöt. Tällaiset oireet esiintyvät siis myös useammin yhdessä kuin internalisoivan spektrin masennus- tai ahdistusoireiden kanssa.

Kolmanneksi spektriksi on esitetty psykoottisia oireita ja ajatushäiriöitä.

Hierarkiassa spektrien yläpuolella on ns. ”superspektritaso” eli yleinen psykopatologia. Myös eri spektrit siis korreloivat selvästi keskenään. Eli vaikka ahdistus ja masennus kulkevat useammin keskenään käsikkäin kuin vaikkapa impulssikontrollin vaikeuksien kanssa, lisäävät ne myös todennäköisyyttä kärsiä muidenkin spektrien oireista.

Superspektrillä pyritään selittämään sitä, että erityisesti psykiatriassa eri häiriöt esiintyvät sattumaa enemmän samoissa henkilöissä. Geneettisessä tutkimuksessa on havaittu että eri psykiatrisilla häiriöillä on myös yhteistä geneettistä taustaa aivan eri tavalla kuin muiden lääketieteen alojen häiriöillä. DSM- ja ICD –diagnoosijärjestelmien mielikuva irrallisista psykiatrisista oireyhtymistä on siis tässä suhteessa harhaanjohtava.

ICD-järjestelmän seuraavassa versiossa on Rosenströmin mukaan tulossa mukaan dimensionaalista, oireulottuvuudet huomioivaa lähestymistapaa. Myös DSM-järjestelmässä on kehitetty dimensionaalista hahmotustapaa, mitä ei  ole kuitenkaan otettu varsinaiseen luokittelujärjestelmään mukaan.

Paremmalla mallilla selkeämpiä tutkimustuloksia

Kun mielenterveysongelmia tutkitaan spektri-mallien mukaisina hierarkisina oireulottuvuuksina, tulee tutkimuksiin mukaan aiempaa vähemmän sotkevia häiriötekijöitä, koska malli vastaa paremmin tutkimushavaintoja.

Jos tutkitaan vaikkapa masentuneiden koehenkilöiden hoitoa, rajataan usein samanaikaisesta ahdistushäiriöistä kärsivät pois tutkimuksesta. Näin ei lopulta tiedetä, liittyvätkö tulokset juuri masennukseen vai yleisemmin masennus- ja ahdistusoireiden yhteiseen internalisoivaan spektriin. Diagnoosikynnyksen alle jäävät koehenkilöiden ahdistusoireet voivat myös vaikuttaa hoidon tuloksellisuuteen, mutta ellei niitä mitata, ei niiden vaikutuksia voi eritellä.

Hoitojen tutkimuksessa on Rosenströmin mukaan suuntana muutoinkin enemmän transdiagnostiset eli diagnoosirajojen yli soveltuvat hoidot. Hänestä on tärkeää, että tutkimus ja hoito olisivat vuoropuhelussa siitä, miten vaikeudet nähdään.

Kun psykososiaalisen hoidon tutkimuksessa on DSM- tai ICD-diagnoosien rinnalla käytetty hierarkista oireulottuvuuksiin pohjautuvaa mallia , on Rosenströmin mukaan saatu rikkaampaa tietoa. Muutoksia pystytään silloin seuraamaan spektritasoilla. Jos esimerkiksi ahdistus nousee samalla kun eksternalisoivat ongelmat lieventyvät, nämä muutokset pystytään havaitsemaan ja erittelemään.

Mielenterveysongelmien tutkimus tulevaisuudessa

Rosenström pohtii, että mielenterveysongelmien tutkimuksessa on ollut kehityskaari, jossa DSM- ja ICD-järjestelmät ovat tuottaneet toivottua tietoa paljon ja vieneet tiedettä eteenpäin.  Kenties olemme Rosenströmin mukaan nyt sellaisessa vaiheessa, jossa tuodaan uusia ajatustapoja ja työkaluja tämän ymmärryksen laajentamiseen.

Psykoterapian kannalta tällainen ajattelutavan ja ymmärryksen laajennus lienee tervetullutta.