Syömishäiriöiden hoito psykoterapiassa – Podcast haastattelussa Gudrun Kristmannsdottir

Monet psykoterapeutit potevat epävarmuutta syömishäiriöiden hoitamisessa ja kaipaavat lisää varmuutta sitoutuakseen syömishäiriöstä kärsivän asiakkaan psykoterapeutiksi. Tässä haastattelussa syömishäiriöiden psykoterapeuttisen hoidon asiantuntija, integratiivinen psykoterapeutti Gudrun Kristmannsdottir kertoo, mitä syömishäiriöistä on tärkeä opetella, jotta psykoterapeutti voi hoitaa niitä asianmukaisesti.

Henkilökuvassa Gudrun Kristmannsdottir

• Erikoispsykologi ja integratiivinen kouluttajapsykoterapeutti
• Toiminut psykologina HUS nuorisopsykiatrialla
• Ollut mukana perustamassa HUS nuorisopsykiatrian syömishäiriöyksikköä
• Ollut YHTSssä syömishäiriöasiantuntijana
• Työskennellyt yksityisessä syömishäiriöklinikassa
• Opiskellut Norjassa mentalisaatioterapeutiksi
• Ryhmäliikuntaohjaaja
• Kouluttaa syömishäiriöiden psykologisesta hoidosta
• Suomen syömishäiriöyhdistyksen puheenjohtaja

SYÖMISHÄIRIÖIDEN PSYKOTERAPIAN VIITEKEHYKSIÄ

Syömishäiriöiden hoidosta on Kristmannsdottirin mukaan eniten tutkimuksia kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta (KKT), josta on siis vahvin tutkimusnäyttö. Christopher Fairburnin kehittämällä KKT-mallilla on vahvin asema bulimian hoitomalleista. Eroja eri viitekehysten tehokkuudessa ei ole tutkimuksissa kuitenkaan pystytty toteamaan. Jonkin verran tutkimusta on dialektisen käyttäytymisterapian tehokkuudesta syömishäiriöihin ja hieman psykoanalyyttisestä viitekehyksestä ja hyväksymis- ja omistautumisterapiasta. Anoreksian erityishaasteena on tutkimusten mukaan asiakkaiden korkea terapian keskeyttämisprosentti.

ERI SYÖMISHÄIRIÖT – SAMOJEN ONGELMIEN ERI ILMENEMISMUOTOJA VAI ERILLISIÄ HÄIRIÖITÄ?

Yleisimmät syömishäiriöt ovat laihuushäiriö (anoreksia), ahmimishäiriö (bulimia), ahmintahäiriö (binge-eating disorder, BED) ja määrittämätön syömishäiriö (eating disorder not otherwise specified, EDNOS).

Määrittämätön syömishäiriö on Kristmannsdottirin mukaan sekä nuorilla että aikuisilla yleisin syömishäiriödiagnoosi. Nuorilla EDNOSin prosenttiosuus kokonaisuudesta on kuitenkin pienempi kuin aikuisilla. Vaikuttaisi siis, että oirekuvat ovat vähemmän eriytyneitä aikuisilla tai sekoittuvat taudin jatkuessa aikuisuuteen. Kristmannsdottirin kliininen kokemus on, että restriktiivinen anoreksia kääntyy helpommin bulimiaksi kuin toisinpäin.

Oireilun pintarakenteen alla oleva psyykkinen rakenne kuitenkin vaihtelee, minkä vuoksi pelkällä diagnoositasolla tarkkaa ymmärrystä on Kristmannsdottirin mielestä vaikea saavuttaa. Hän on kokenut mentalisaatioteorian ”kahden kaistan” näkökulman erityisen tärkeäksi, jossa painotetaan sekä syömishäiriöoireiden että alla olevien tunneprosessien työstämistä samanaikaisesti. Hän nostaa tärkeäksi myös Christopher Fairburnin kehittämän transdiagnostisen näkökulman syömishäiriöiden psykologiselle hoidolle, koska siinä korostetaan eri syömishäiriöiden yhteisiä tekijöitä ja konkreettisia menetelmiä oiretyöskentelyyn. Hän korostaa kuitenkin, että terapeuttisessa hoidossa tarvitaan joustavaa ja integratiivista lähestymistapaa, jotta jokaisen potilaan ainutlaatuisuus voidaan ottaa huomioon.

Toki joitakin erityispiirteitä on myös havaittu eri diagnooseja tutkiessa. Anoreksiaa sairastavilla on esimerkiksi tavallista enemmän neuropsykologisia vaikeuksia: vaikeutta hahmottaa kokonaisuuksia ja korostunutta fokusoimista yksityiskohtiin. Näin henkilö joutuu moniulotteisessa sosiaalisessa tilanteessa fokusoimaan johonkin yhteen asiaan.

Mentalisaatioteorian edustajat Paul Robinson, Finn Skårderud ja Bente Sommerfeldt ovat kirjassaan Hunger esittäneet, että syömishäiriöoireet toimivat itse asiassa menetelmänä pysäyttää ja vältellä sosiaalista prosessointia. Pyrkimys ajatella ulkonäköä ja syömistä siis suojaisi monimutkaisen sosiaalisen tilanteen käsittelemisen kuormittavuudelta. Yhteyksiä autismispektrin häiriöihin on esitetty, mutta Kristmannsdottir huomauttaa, ettei yhteys ole yleistettävissä kaikkiin asiakkaisiin.

SUOJAAVAT JA ALTISTAVAT TEKIJÄT

Syömishäiriön synnyltä suojaa Kristmannsdottirin mukaan turvallinen kiintymyssuhde. Tutkimusten mukaan myös hyvä itsetunto on suojaava tekijä. Sosiaaliset suhteet ja yhteys toisiin ihmisiin on myös tärkeää. Yksi näkökulma syömishäiriöihin onkin, että ihminen sairastuu yhteyden puutteeseen. Kristmannsdottir näkee vahvasti tietyissä asiakkaissaan tällaisen yksin omien tunteiden ja vaikeuksien kanssa olemisen.

Anoreksialle altistavia persoonallisuuden piirteitä ovat vetäytyvät ja obsessiivis-kompulsiiviseset persoonallisuuden piirteet. Obsessiivis-kompulsiiviset piirteet altistavat myös BEDille. Bulimialle ja EDNOSille altistavat puolestaan epävakaat ja paranoidiset piirteet. Kuitenkaan yksioikoisia päätelmiä piirteiden ja syömishäiriöön sairastumisen välillä on Kristmannsdottirin mielestä vaikea tehdä. Hoito lähtee aina yksilöstä eikä diagnoosista.

Kristmannsdottir nostaa esiin myös kulttuurin muutoksen perheiden syömistottumuksissa. Yhteisiä ruokahetkiä on vähemmän ja älylaitteet ja muu tekeminen ovat tulleet mukaan ruokailuun. Syömisestä on tullut useammin eri aikoihin toteutuva yksityinen tapahtuma, jonka jakamiseen voi liittyä häpeänkin tunteita.

PERHEEN HUOMIOIMINEN HOIDOSSA

Perheen osallistaminen hoitoon on tärkeää erityisesti nuorten asiakkaiden kohdalla. Myös aikuisasiakkaan perhettä, esim. puolisoa voidaan tavata hoidon aikana. Kristmannsdottir itsekin tapaa usein nuorten asiakkaiden kohdalla vanhemmat yhteisessä perhetapaamisessa. Hän kuitenkin toivoo, että vanhempien yksilölliset tukikäynnit tapahtuvat toisen työntekijän kanssa.

MUU HOITO RINNALLA

Kristmannsdottirin kokemuksen mukaan Kela myöntää kuntoutuspsykoterapiaa usein vasta sitten kun aliravitsemus ja fyysiset ongelmat ovat korjaantuneet turvalliselle tasolle muussa hoidossa. Joskus Kristmannsdottirin hoidon rinnalla hän ehdottaa ajan varaamista ravitsemusterapeutille, jolloin hän on itse yhteistyössä mukana. Pääsääntöisesti kuitenkin moniammatillinen hoito painottuu ennen psykoterapiavaihetta ja psykoterapia toimii itsenäisenä jatkohoitona.

Joskus syömishäiriöistä kärsiville tarjotaan erilaisia ryhmiä. Anoreksian kohdalla ryhmistä on asiantuntijoiden kesken ristiriitaisia näkemyksiä. Riskinä on, että potilaat oppivat toisiltaan laihdutuskeinoja ja vahvistavat sairauteen liittyviä toimintatapoja. Kristmannsdottir ei halua ottaa tähän kuitenkaan vahvaa kantaa. Hänellä on syömishäiriöistä kärsiville potilaille tarkoitetusta mentalisaatiopohjaisesta ryhmästä hyviä kokemuksia YTHS:llä.

MITÄ TERAPEUTIN TULISI TIETÄÄ

Kristmannsdottirin mielestä mielen ymmärtämisen lisäksi psykoterapeutin on hyvä tietää mm. nälkiintymisen vaikutuksista. Hyvänä lähtökohtana toimii 1950 julkaistut Minnesota-tutkimuksen tulokset nälkiintymisestä (ks https://www.apa.org/monitor/2013/10/hunger).

Kun terveitä nuoria miehiä altistettiin nälkiintymiselle (annettiin vain puolet tarvittavasta kalorimäärästä) havaittiin sekä fysiologisia, psykologisia että käyttäytymiseen liittyviä ongelmia. Huomio kapeutui ruokaan ja ruoanlaittoon, nousi huolia ja pelkoja syömiseen liittyvän kontrollin menettämisestä ja syömiseen kytkeytyi ahdistusta. Ahdistuneisuus, masennus ja pelot lisääntyivät. Eräs tutkittavista vuosikymmeniä myöhemmin kuvasi tunnekokemuksensa muuttumista: iloisena hän oli todella iloinen, vihaisena todella vihainen. Tunteita oli joko voimakkaina tai niitä ei ollut lainkaan.

Nälkiintymisen vaikutusten lisäksi terapeutin on hyvä pohtia ja olla tietoinen, mitä on terve syöminen ja millaista on ravitsemuspuolen hoito ja mitä liikuntasuosituksissa sanotaan. Syömisen psykologiaan on hyvä myös tutustua ja pohtia omaa suhdettaan syömiseen ja liikuntaan.

Vaikka perehdyttävääkin on, Kristmannsdottirin mielestä on harha-ajatus, että terapeutin tulisi tietää ravinnosta ja syömisestä kaikki mahdollinen: terapeutin ei tulisi mennä mukaan asiakkaan perfektionistiseen maailmaan. Tulisi pikemmin olla rento, utelias ja kiinnostunut asiakkaan ajattelutavasta kuin kilpailla siitä kumpi tietää enemmän.

TERAPEUTTISIA LÄHTÖKOHTIA

Täsmäsyöminen on psykoterapeutille yksi hyvä pohja syömisen tarkastelulle. Siinä tutkitaan syömistä neljän ulottuvuuden kautta. Ulottuvuudet ovat säännöllisyys, riittävyys, monipuolisuus ja sallivuus. Kun nämä kaikki toteutuvat tasapainoisesti, syöminen tukee hyvinvointia. Jos joku ei toteudu, sitä aletaan työstää asiakkaan kanssa.

Yleensä hoidoissa tulee esiin myös tavalla tai toisella suhde laihduttamiseen. Suurimmalla osalla asiakkaista on joku ajatus laihduttamisesta. Sitä käsitellään, koska on vaikea tehdä terapiaa, jos potilas on samalla laihduttamassa. Pulma on syytä tuoda näkyväksi.

Kristmannsdottir huomauttaa myös, ettei terapiassa voi ohittaa asiakkaan fyysistä tilaa: jos potilas on alipainoinen, siihen tulee fokusoida. Samoin ahmiminen ja oksentaminen on fysiologisesti vaarallista ja siihen on fokusoitava. Kristamannsdottir ajattelee, että on oleellista että terapeutti on mukana painonseurannassa ja ravitsemushoidossa, jotta myös nämä ulottuvuudet integroituvat terapiassa mielen sisällöiksi, eikä tiettyjä osia itsestä suljeta pois. On erityisen tärkeää, ettei asiakas koe, että tietyt puolet itsestään eivät olisi terapeutille sallittuja osia.

Tutkimusten mukaan syömishäiriöistä kärsivät potilaat toivovat terapeuteiltaan hyväksyntää, kunnioitusta, elinvoimaisuutta, kiinnostuneisuutta ja uteliaisuutta. He toivovat, etteivät tule leimatuksi diagnoosin pohjalta tietynlaisiksi vaan tulevat nähdyiksi itsenään. He toivovat myös riittävää haastamista ja riittävää asiantuntijuutta, mutta riittävällä rentoudella, ettei terapeutti hätäänny jos ei jotain osaa.

HOITOJÄRJESTELMÄÄN VARHAISTA PUUTTUMISTA

Kristmannsdottir on tyytyväinen, että syömishäiriöiden hoidosta on tullut omia moduuleita psykoterapiakoulutuksiin. Hän toivoisi tämän kehityksen jatkuvan. Yhteiskunnallisesti merkittävintä olisi hänen mielestään kuitenkin, että terveydenhoitojärjestelmässä painottuisi nykyistä enemmän varhainen matalan kynnyksen asiantunteva puuttuminen. Tutkimusten mukaan pienetkin interventiot ovat varhaisessa vaiheessa toteutettuina tehokkaita.

KÄYTÄNNÖN SUOSITUKSIA AIHEESEEN KOULUTTAUTUMISESTA

Kristmannsdottiri mukaan on hyvä lukea CBT -hoitomallit omasta taustateoriasta riippumatta. Niistä saa hyviä interventioita kuten täsmäsyömisen neljä ulottuvuutta, joista asiakas saa kokemuksen, että voi tehdä jotain. Liikunnasta on myös tärkeä pohtia, mikä on terveyttä tukevaa ja missä kulkee pakkoliikunnan raja.

Kouluttajatahoja

• Suomen syömishäiriöyhdistys – koulutuspäiviä jäsenille ja ilmaisia jäseniltoja. Joka vuosi 1-3 laadukasta koulutuspäivää syömishäiriöproblematiikasta ja hoidosta eri näkökulmista
• Kristmannsdottir pitää koulutuksia syömishäiriöiden terapeuttisesta hoidosta.
• HYKS syömishäiriöklinikan koulutukset
• Syömishäiriöliitto (SYLI) – koulutusta ja tietoa (yleensä sekä sairastuneille, läheisille että ammattihenkilöille)
• Muita kouluttajia: Pia Charpentier, Rasmus Isomaa, Katariina Meskanen, Anna Keski-Rahkonen, Yasmin Silén

Kirjallisuusvinkit:

• Charpentier, P (2016): Syömishäiriöt. Teoksessa Kognitiivinen psykoterapia, Kähkönen, Karila, Holmberg (toim.)s. 271-286. Duodecim
• Charpentier, P., Viljanen, R. & Keski-Rahkonen, A (2016): Nälkäinen sydän. Duodecim
• Fairburn, C. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders, The Guilford Press. New York, NY
• Keski-Rahkonen, A., Charpentier, P. & Viljanen, R (2008): Olen juuri syönyt. Duodecim
• Keys, A., Brozek, J., Henshel, A., Mickelson, O., & Taylor, H.L. (1950). The biology of human starvation, (Vols. 1–2). Minneapolis, MN: University of Minnesota Press
• Kristmannsdottir, G., Keski-Rahkonen, A. & Kuusinen, K-L (2019). Changes in the sense of agency: Implications for the psychotherapy of bulimianervosa‐A case study
• Laitila, P. & Kristmannsdottir, G (2017). Syömishäiriöt ja mentalisaatio: integratiivinen mentalisaatioryhmä syömishäiriöpotilaille. Therapeia-säätiö
• Meskanen, K (2018). Pysäytä tunnesyöminen.Tuuma
• Nalbantoglu, M., Keski-Rahkonen, A. & Meskanen, K (2017). Irti ahminnasta. Duodecim
• Meskanen, K., Suokas, J. & Gummerus, E-M (2019). Irti bulimiasta. Duodecim
• Robinson, P., Skårderud, F. & Sommerfeldt, B (2018). Hunger. Springer

Hyödylliset nettilinkit:

mielenterveystalo.fi – syömishäiriöiden omahoito ja ammattilaisten sivut

https://rty.fi/ Suomen ravitsemusterapeuttien sivut. Paljon hyödyllistä tietoa ravitsemuksesta, myös syömishäiriöiden hoidossa.

http://suomensyomishairioyhdistys.fi/fi/

https://syomishairioliitto.fi/