Psykiatrian Käypä hoito -järjestelmä remontin tarpeessa

Yksi mielenterveysalan piilotetuista ongelmista on aidosti riippumattomien asiantuntijoiden puute. Lähes kaikki edustavat jotakin instituutiota, ammattiryhmää tai joukkoa, jolla on omat intressit siinä, miten järjestelmä rakennetaan ja mitä tutkimustuloksia nostetaan esiin. Toimittaja harvoin ymmärtää esimerkiksi psykiatrian professoria haastatellessaan – tai ainakaan tekee selväksi- , että kyseessä on myös vaikkapa psykiatriyhdistyksen tai lääkäriliiton aktiivijäsen. Seuraavana päivänä sama “riippumaton asiantuntija” voi osallistua kokoukseen, jossa puidaan, miten kriisissä olevan psykiatrian huonoa mainetta kohennetaan julkisuudessa.

Mielenterveys ei ole pelkkä lääketieteen erityisala vaan psykiatrian käsittelemät haasteet ovat todellisuudessa monialaisia. Mielenterveysalan tutkimus on sotkuista ja ristiriitaista. Eri hoitomuotojen vaikutusmekanismeista ei ole yhteistä ymmärrystä. On paljon tilaa vetää samoista tutkimustuloksista erilaisia kantoja ja valikoida omille näkemyksille sopivat tutkimusasetelmat ja tulokset. Jos halutaan rehellistä keskustelua mielenterveyskriisin ratkaisemiseksi, tarvitaan myös julkista keskustelua hoitojärjestelmälle keskeisten työryhmien kokoonpanoista.

Tarvitaan monipuolista edustusta

Pakko-oireisen häiriön Käypä hoito -suositus julkaistiin 2023 tammikuussa. Siihen nimetty työryhmä oli jälleen varsin yksipuolinen. Psykososiaaliset hoitomuodot ovat häiriön hoidossa ensisijaisia. Kuitenkin yhdeksän hengen työryhmästä kaikki paitsi yksi ovat pohjakoulutukseltaan lääkäreitä. Työryhmästä kuusi on psykiatrian alan erikoislääkäreitä, yksi erikoistumisvaiheessa ja yksi yleislääkäri. Psykologian ja psykoterapian professori oli nimetyn työryhmän ainoa ei-lääkäri jäsen.

Hoitajat tai sosiaalitieteet eivät saaneet paikkaa pöydästä. Kokemusasiantuntijoita tai omaisedustajia ei myöskään ollut edustettuna, vaikka suositukset on tarkoitus olla heitä varten ja kohdistuvat heidän ja heidän perheidensä elämään.

Kuinka riippumattomia Käypä hoito -suositukset ovat?

Käypä hoito -suositus näytön asteen luokituksineen ja linjauksineen mielletään Suomessa usein viralliseksi ja riippumattomaksi, vaikka se ei oikeastaan ole kumpaakaan. Suosituksen laativaa työryhmää ei nimeä mikään julkisen sektorin taho, vaan Suomen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Psykiatriyhdistys.

Suomen Psykiatriyhdistys on puolestaan psykiatrikunnan ammatillista edunvalvontaa ajava yhdistys. Pian uudistettavilla nettisivuillaan se mainitsee tehtäväkseen edunvalvontatyön heti lausuntojen kirjoittamisen jälkeen. Edunvalvonnan tavoitteita se kuvaa seuraavasti:

“[Ammatillisen] työryhmän ensisijaisena tehtävänä on valvoa profession etuja; mikä on psykiatrian erikoislääkärien asema terveydenhuollon järjestelmässä, ovatko työtehtävät ammattikunnan näkökulmasta perusteltuja ja miten valta-asema määritellään. Työryhmä pyrkii lisäämään psykiatrian erikoisalan merkitystä.”

Näitä päämääriä yhdistys näyttää edistävän tehokkaasti myös osallistuessaan omille tavoitteilleen myötämielisten Käypä hoito -työryhmien nimeämiseen.

Psykiatrikunnan edut ja Käypä hoito -suositukset

Käypä hoito -työryhmät ovat poikkeuksellisen vahva tilaisuus ammattikuntien edunvalvontatyölle. Siellä määritellään minkä ammattilaisten toteuttamat hoitomuodot todetaan ensisijaisiksi ja tehokkaiksi ja kenen hoidot ovat vailla riittävää näyttöä. Siellä rajataan, missä määrin vaikkapa sosiaalisia tekijöitä ja perhetilannetta käsitellään ja mitkä näkökulmat jätetään pois.

Diagnoosipohjaiset hoitosuositukset ovat jo itsessään psykiatrikunnan asemalle edullisia. Ne määrittävät käytännössä lääkärin tärkeimmäksi ammattilaiseksi ongelman määrittelyssä ja diagnoosin keskeisimmäksi tekijäksi hoitovalinnassa riippumatta siitä, tukeeko tieteellinen tieto tällaista lähestymistapaa. Esimerkiksi psykoterapian ja psykososiaalisten hoitomuotojen valintaa voitaisiin perustellusti lähestyä myös toisin, esimerkiksi painottamalla ongelmia laukaisseen elämäntilanteen ratkomista tai huomioimalla muita psykoterapiamuodon valintaan vaikuttavia ulottuvuuksia tai huomioimalla psykoterapian yleisiä tekijöitä, jotka ennustavat tuloksellisuutta huomattavasti Käypä hoito -suositusten erittelemiä psykoterapiamuotoja paremmin. Diagnoosipohjainen lähestymistapa on mielenterveydessä erityisen ongelmallinen, koska psykiatrian diagnoosien tieteellinen pohja on poikkeuksellisen heikko ja kiistanalainen, minkä myös diagnoosijärjestelmän kehittäjät ovat haastatteluissaan myöntäneet. Diagnoosilähtöinen ote aiheuttaa myös haitallisia lieveilmiöitä.

Psykiatrian asemalle on myös tärkeää, minkä painoarvon biologiset hoitomuodot kuten lääkitys saavat. Hoitosuositusten merkittävä tehtävä on vertailla eri hoitojen hyötyjä ja haittoja. Lääkkeet ovat psykiatrin työkalupakin ja ydinosaamisen kulmakivi, jota mikään muu ammattilainen ei voi korvata. Eturistiriita on selkeä, kun lähes pelkistä psykiatreista koostuvissa Käypä hoito -työryhmissä pukki on tutkimustiedon kaalimaan vartijana.

Tasapuolista arviointia?

Riippumattomuuden puute näkyy mm. masennuksen Käypä hoito -suosituksessa, missä lääkityksen haitoista kertovat tutkimukset on häivytetty tai vesitetty ja tehokkuudesta kertovat lauseet on harhaanjohtavasti valikoitu. Kuukausiliitteessä psykiatri Antti Hupli kertoo avoimesti psykiatrian erikoissuunnan olleen lääketieteen opiskelijoiden keskuudessa epäsuosittu mm. masennuslääkkeiden huonon maineen vuoksi. Tämä alan sisäinen huono maine olisi kuitenkin mahdoton päätellä Käypä hoito -suosituksesta.

Depression suosituksessa lääkityksen tehokkuus kuvataan suositustekstissä seuraavasti: “Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saa selvän vasteen ja noin 40–50 %:lla oireet häviävät melko täydellisesti noin 4–12 viikon aikana (A). Toipuneiden osuus kasvaa ajan myötä.” A-kirjain kuvaa tässä korkeinta mahdollista tieteellisen näytön astetta. Pitää tuntea hieman aihetta ja masennushoitojen poikkeuksellisen suurta lumevastetta, jotta pystyy käsittämään, kuinka harhaanjohtavasti tämä tehokkuutta kuvaava kohta on kirjoitettu.

Jos avaa kohdan linkin takaa näytönastekatsaukseen, maalautuukin erilainen kuva. Lääketieteessä on nimittäin standardoitu tapa ilmaista lääkkeestä hyötyvien osuus, ns. “Number Needed to Treat” eli NNT-luku. Näytönkatseasetuksen tutkimusten NNT-lukujen mukaan pitää hoitaa lääkkeellä n. 5-6 ihmistä, jotta yksi heistä hyötyisi yli lumeryhmän. Nämä luvut tietää yleislääkärikin, joten lauseet kahden kolmasosan hyötymisestä lienevätkin suunnatut meille muille?

Suosituksesta puuttuu keskustelu siitä, että tilastollinen ero lumevasteeseen on tällöinkin niin pieni, ettei sitä voi pitää kliinisesti merkitsevänä. Yleisesti ottaen tämä on selkeintä lievän ja keskivaikean masennuksen kohdalla ja vakavan masennuksen kohdalla kliinistä merkitsevyyttä voidaan ehkä pitää kiistanalaisena. Käypä hoito-suosituksesta uupuu arviot siitä, että oikeammin laskettu NNT-luku onkin ehkä noin yhdeksän. Eli kahdeksan ihmistä yhdeksästä saisi ehkä lumelääkkeestä saman hyödyn.

Haittojen raportointi vaikuttaa vastaavasti valikoidulta. Ei mainita, että SSRI-lääkkeet näyttäisivät aiheuttavan jonkinlaista seksuaalista dysfunktiota peräti valtaosalle käyttäjistä. Jätetään käsittelemättä, että uusimman tieteellisen katsauksen mukaan lääkityksestä vieroittautumisen yhteydessä arviolta neljäsosa saa vakavia vieroitusoireita. Ei nosteta esiin huolta, että vieroitusoireet voidaan sekoittaa masennuksen tai ahdistuksen uusimiseen vääristäen hoitopäätöksiä. Kytkökset alaikäisten ja nuorten aikuisten itsemurhayritysten määriin kuitataan kommenteissa toteamalla kyseessä olevan vain itsetuhoisten ajatusten ja yritysten määrän lisääntyminen ja että “yhdessäkään tutkimuksessa ei todettu itsemurhia”. Kommenteissa todetaan, että “tutkimusten suhteellisen pienen määrän vuoksi luotettavia päätelmiä on vaikea tehdä.” Pari lausetta myöhemmin ilman ilmeistä ironiaa kirjoitetaan, että myös psykoterapiassa on havaittu itsetuhoisuuden lisääntymisen riski viitaten vain yksittäiseen tutkimukseen, joka ei edes koske psykoterapian ja itsetuhoisuuden kytköksiä. Pohdintaa ei ole siitä, pitäisikö itsetuhoisuutta tutkitusti vähentäviä psykoterapiamuotoja suosia itsemurhariskissä oleville nuorille yli lääkityksen.

Pakko-oireisen häiriön suosituksessa puolestaan verrataan kyllä terapian ja lääkityksen tehoa, mutta niiden haittavaikutusten vertailu on jätetty kokonaan pois viittaamalla lääkitysten haitoissa masennuksen Käypä hoitoon. Tämä vääristää toki kokonaisvaikutelmaa eri hoitomuotojen tarkoituksenmukaisuudesta ja ohittaa keskustelun esimerkiksi siitä, että pakko-oireisiin suositellaan nimenomaan isoja määriä SSRI-lääkkeitä pitkäkestoiseen käyttöön, jolloin monet lääkityksen ongelmat korostuvat. Maitsematta jätetään Britannian psykiatriyhdistyksenkin sivuilta löytyvä tutkimustieto siitä, että lääkkeillä hoidettuna pakko-oireiden uusiutumisen riski on korkeampi kuin terapialla. Olisikko moniammatillisempi työryhmä säilyttänyt lääkityksen yhtenä aikuisten ensilinjan hoitomuotona? Herää myös kysymys, esitteleekö jopa brittien psykiatrien ammattiyhdistys tutkimustuloksia tasapuolisemmin kuin suomalainen Käypä hoito -työryhmä?

Kytkökset lääketeollisuuteen

Vaikka Käypä hoito -työryhmien jäsenten ja lääketeollisuuden taloudellisten kytkösten katkaisemisesta tehtiin pari vuotta sitten jopa kansalaisaloite, se ei näytä muuttaneen valintoja Käypä hoito -työryhmiin. Pakko-oireisenkin häiriön kohdalla valtaosa työryhmästä puheenjohtaja mukaan lukien ilmoittaa vähintään yhden taloudellisen sidonnaisuuden lääketeollisuuteen. Vaikkei puhuttaisi isoista rahasummista, olisi naiivia ajatella, ettei niissä muodostetuilla ihmissuhteilla ja kokemuksilla olisi mitään vaikutusta. Lääkäreiden palkat ovat riittävät, että kärkiasiantuntijoiksi haluavien pitäisi tulla taloudellisesti toimeen ottamatta vastaan luentokeikkoja lääkefirmoilta. Hoitosuosituksista päättävä “riippumaton” asiantuntija ei kuulu neuvottelemaan lääkefirman edustajan kanssa luentopalkkionsa suuruudesta ja spekseistä.

Oppeja esimerkiksi Britanniasta?

Britanniassakin sikäläinen psykiatriyhdistys osallistuu julkista terveydenhuoltoa varten koottavien NICE-suositusten työryhmien pyörittämiseen. NICE-organisaation mallikaan ei ole täydellinen, mutta ero Suomen Käypä hoitoon näkyy. Vaikkapa pakko-oireissa nuorilla lääkkeisiin liitetty itsemurhariski nostetaan käsittelyyn heti hoitomuotoja koskevan osion alussa. SSRI-lääkkeiden vieroitusoireiden hallinnasta ohjataan riippuvuutta aiheuttavien lääkeaineiden ja masennuslääkkeiden vieroittamista koskeviin ohjeistuksiin. Aikuisilla psykososiaaliset hoidot eikä lääkehoito ovat ensilinjan hoitoina, jos toimintakyky on vain lievästi alentunut. Lapsille ja nuorille lievissä tapauksissa ei puhuta lääkehoidosta. Jos lääkehoitoa harkitaan vakavammissa tapauksissa, edellytetään spesifejä järjestelyjä haittavaikutusten tarkkaa monitorointia varten.

Brittien työryhmässä puheenjohtajana ei ollut psykiatri vaan psykologi ja työryhmän jäsenissä oli edustettuina mm. psykologit, hoitotieteet, kokemusasiantuntijat ja omaiset ja mukana oli myös esimerkiksi terveystaloustieteilijä.

Olisiko aika, että Suomessakin alettaisiin koota aidosti moniammatilliset työryhmät? Kun medikaalisen mallin ympärille rakentamamme mielenterveyden hoitojärjestelmä on kriisissä, olisiko tarkoituksenmukaista, että työryhmän puheenjohtajana voisi toimia välillä muukin ammattilainen kuin psykiatri? Voisiko muillakin tieteellisillä näkökulmilla olla varteenotettava edustus?

Moniammatillisuus etenee vain, jos ongelmista uskalletaan puhua

Kun Mehiläisen silloinen kuntoutuksen johtaja Aku Kopakkala nosti esiin masennuslääkityksen ja Käypä hoidon ongelmia MOT-ohjelmassa, hänelle annettiin potkut. Sen jälkeen on julkaistu yhä lisää tutkimusta, jonka valossa Kopakkalan varoitukset näyttävät aiheellisilta nostoilta. Kun professori Teppo Järvinen käsitteli esitelmässä psykiatrian Käypä hoito -työryhmien taloudellisten kytköksien ongelmallisuutta, Lääkäriliiton hallitus antoi hänelle julkisen varoituksen “epäkollegiaalisesta” käytöksestä. Olisi toivottavaa, että olisimme nyt siinä vaiheessa, että ongelmien esiin nostamiseen reagoitaisiin lääkärikunnassa rakentavammin kuin yrittämällä ampua alas keskustelun herättäjiä tai luoda ammatillisen uhan ilmapiiriä.

Lääkärin valkotakki on niin Suomessa kuin maailmalla oikeutetusti suuren arvostuksen kohde. Olen työskennellyt monen viisaan psykiatrin ja lääkärin kanssa. Toivoisin, että lääkärikunnassa useampi uskaltaisi kuitenkin kyseenalaistaa alan kollegiaalisuuden koodin ja sanoa masennuslääkkeistä ääneen sen, minkä moni jo ainakin jossain määrin tiedostaa. Asiat eivät ole terveellä pohjalla ja mielenterveydessä muillakin ammattilaisilla on annettavaa. Jos lisäksi tutkimustulokset lääkityksen ongelmista jatkavat tuloaan nykytahdilla, miltä ammattikunnan hyssyttely tulee jälkikäteen tarkasteltuna näyttämään? Onko se ammattikunnan etu pidemmän päälle?

Meidän muiden mielenterveyden ammattilaisten ei myöskään kannattaisi tuudittautua siihen, etteivät lääkitystä koskevat kiistat liity meihin. Jos diagnoosien, lääkityksen ja muiden hoitojen keskinäisen aseman terveydenhuollossa määrittävät lähes pelkistä lääkäreistä koostuvat työryhmät, onko realistista odottaa, että muut hoitomuodot saavat niille kuuluvan jalansijan hoitojärjestelmässä? Kun tehdään tulkintoja, millä hoitomuodoilla on “riittävä näyttö”, tuleeko oman ammattikunnan hoitomuotoja ja lähestymistapoja koskeva tutkimustieto tasapuolisesti kohdelluksi?

Hoitosuositukset ovat kuitenkin ennen kaikkea mielenterveysongelmista kärsiviä eikä meitä ammattilaisia varten. Ongelmien kanssa kamppailevat ansaitsevat riippumattomia työryhmiä, joissa on monipuolinen edustus ja myös potilaiden ja omaisten ääni esillä. Kuinka pitkään työryhmät voi nimetä psykiatrikunnan ammatillista edunvalvontaa harjoittava yhdistys? Olisiko aika siirtää vastuu kansallisista suosituksista jollekin riippumattomalle taholle kuten vaikkapa THL:lle tai sosiaali- ja terveysministeriölle?

Artikkelikuva: Damir Kopezhanovin kuva kuvapalvelusta Unsplash